fivLa fécondation in vitro (FIV) a connu son premier succès en 1978 avec la naissance de Louise Brown en Angleterre, consécration de 10 ans de travaux de Robert Edwards et Patrick Steptoe. Depuis, la technique s’est diffusée dans le monde entier (Premier succès en France avec la naissance d’Amandine en 1982 à Clamart). Fin 2008, on estimait à 200000 le nombre d’enfants conçus avec cette technique.

En 2012, 16690 enfants sont nés en France grâce à une FIV.

La technique, imaginée au départ pour les stérilités tubaires (trompes non perméables) a vu ses indications s’élargir.

Ses principales indications sont:

– Les stérilités tubaires

– L’infécondité inexpliquée

– L’hypofertilité masculine modérée (on doit disposer lors du test de migration survie réalisé lors d’un spermogramme, d’au moins 500000 spermatozoïdes mobiles).

– L’endométriose

La technique a, depuis ses origines, bénéficié de plusieurs progrès.

– Apport de médicaments bloquants l’ovulation, permettant d’éviter les ovulations spontanées prématurées lors des stimulations;

– Apport des ponctions par guidage échographique endovaginal, remplaçant les ponctions par coelioscopie.

– Progrès des méthodes de culture au laboratoire permettant la prolongation des cultures en routine jusqu’au 5ème jour (stade blastocyste).

– Progrès des méthodes de congélations avec la congélation rapide (vitrification)

Avant sa mise en œuvre, il faut s’assurer que la cavité utérine est normale, qu’il n’y a pas d’hydrosalpinx (trompe dilatée, remplie de liquide), que la réserve ovarienne est satisfaisante (bilan biologique et/ou échographique pour s’assurer que les ovaires sont capables de produire des ovocytes en nombre et en qualité suffisante).

Pour améliorer les chances de succès, l’arrêt du tabac pour le couple et la normalisation du poids pour la femme est vivement recommandé.

La stimulation repose sur des médicaments injectables contenant de la FSH (Fostimon®, Gonal F®, Ménopur®, Purégon®). Divers protocoles existent, utilisant soit des agonistes du GnRH (Décapeptyl®, Synarel®, Suprefact®, Enantone®) soit des antagonistes du GnRH (Orgalutran®, Cétrotide®) pour empêcher une ovulation prématurée qui empêcherait de récupérer les ovocytes. La stimulation est  plurifolliculaire », c’est à dire permettant idéalement l’obtention de 4 à 12 follicules matures et donc potentiellement 4 à 12 ovocytes. Le monitorage de l’ovulation (prise de sang, échographie) permet de vérifier que l’on reste dans ce cadre et de déterminer le moment optimal pour déclencher l’ovulation par de l’hCG  (Ovitrelle®).

La ponction ovocytaire se fait le surlendemain matin après le déclenchement de l’ovulation. Elle est réalisée dans notre centre en ambulatoire, sous anesthésie générale, sous échoguidage par voie endovaginale. La fécondation est réalisée le plus souvent avec le sperme frais du conjoint, parfois à partir de paillettes de sperme congelé du conjoint ou parfois de donneur.

 

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Actuellement, la culture des embryons se fait dans la majorité de cas jusqu’au 5ème jour (stade blastocyste).

Embryon au stade blastocyte  blasto

 

Le transfert se fait, après la mise en place d’un spéculum, à l’aide d’un fin cathéter que l’on introduit dans la cavité utérine en passant par le col. Après s’être reposée cinq minutes, la patiente peut reprendre ses activités normalement. Un traitement par Progestérone par voie vaginale et Estradiol par voie buccale sont prescrits à partir du soir de la ponction pour faciliter l’implantation de l’embryon dans l’endomètre.

 

Les fécondations in vitro menées de cette façon permettent par d’obtenir  autour de 25% de grossesses par cycle. Dans notre centre, sur 1160 FIV effectuées entre 2009 et 2012, nous avons obtenus 31 % de grossesses et 24% de naissances.

Les principaux risques de la fécondation in vitro sont la grossesse multiple et l’hyperstimulation ovarienne. Les complications liées à la ponction ovarienne (hémorragies, abcès) sont exceptionnelles. La torsion d’annexe liée au volume ovarien est rare.

Il n’a pas été montré d’augmentation de risque de cancer de l’ovaire, du sein ou de l’endomètre suite aux stimulations ovariennes.

L’hyperstimulation ovarienne est une complication rare mais grave liée à une sur réaction ovarienne entrainant l’apparition de liquide dans l’abdomen en abondance et une hypercoagulabilité pouvant être responsable de caillots artériels ou veineux. Elle est favorisée par les stimulations fortes et la survenue d’une grossesse. Elle nécessite parfois une hospitalisation. Elle n’est pas totalement évitable mais impose parfois, pour tenter de l’éviter en cas de forte réponse à la stimulation ovarienne, de stopper la stimulation, de déclencher l’ovulation avec d’autres médicaments que l’Ovitrelle et/ ou de congeler tous les embryons pour les transférer secondairement.

Le devenir des enfants conçus par FIV est identique à celui des autres enfants. L’ensemble des travaux ne montre pas d’augmentation importante du taux de malformations congénitales et leur développement ultérieur est identique à celui des enfants conçus naturellement.

La seule différence est liée à l’augmentation de la proportion des grossesses multiples et de leurs conséquences: prématurité (7.9% de grande prématurité (<32SA) pour les grossesses gémellaires), retard de croissance.

Nous avons eu dans notre centre, entre 2009 et 2012, 15 % de grossesses gémellaires et  0% de grossesses triples.

Le transfert d’embryon au stade blastocyste dont le potentiel de développement est plus important (47 % de grossesse par transfert dans notre centre) permet de privilégier le transfert d’un seul embryon et de limiter ce risque. Le transfert d’un embryon devient la règle dans notre centre pour les patientes de moins de 36 ans.

Animation tirée d’un DVD pédagogique du laboratoire Schering-Plough. Nous précisons l’absence de lien entre le rédacteur et ce laboratoire.