La fécondation in vitro-ICSI (FIV-ICSI) mis au point par le Gianpiero D Palermo dans le service Bruxellois du Pr Devroey a permis une première naissance en 1992.

Cette technique, qui consiste à injecter sous microscope un spermatozoïde dans un ovocyte pour obtenir une fécondation et un embryon, a transformé la prise en charge des infertilités masculines et a réduit considérablement le recours au don de sperme.

Ses principales indications sont:

– l’hypofertilité masculine sévère (moins de 500000 spermatozoïdes mobiles lors du test de migration).

– l’absence de fécondation en FIV classique

– L’azoospermie (absence de spermatozoïde) avec recueil chirurgical de spermatozoïdes au niveau testiculaire.

La technique pour le couple est comparable à celle de la FIV. La seule différence est la technique de fécondation réalisée au laboratoire.

 

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Avant sa mise en œuvre, il faut s’assurer que la cavité utérine est normale, qu’il n’y a pas d’hydrosalpinx (trompe dilatée, remplie de liquide), que la réserve ovarienne est satisfaisante (bilan biologique et/ou échographique pour s’assurer que les ovaires sont capables de produire des ovocytes en nombre et en qualité suffisante).

Pour améliorer les chances de succès, l’arrêt du tabac pour le couple et la normalisation du poids pour la femme est vivement recommandé.

La stimulation repose sur des médicaments injectables contenant de la FSH (Fostimon®, Gonal F®, Ménopur®, Purégon®). Divers protocoles existent, utilisant soit des agonistes du GnRH (Décapeptyl®, Synarel®, Suprefact®, Enantone®) soit des antagonistes du GnRH (Orgalutran®, Cétrotide®) pour empêcher une ovulation prématurée qui empêcherait de récupérer les ovocytes. La stimulation est  plurifolliculaire », c’est à dire permettant idéalement l’obtention de 4 à 12 follicules matures et donc potentiellement 4 à 12 ovocytes. Le monitorage de l’ovulation (prise de sang, échographie) permet de vérifier que l’on reste dans ce cadre et de déterminer le moment optimal pour déclencher l’ovulation par de l’hCG  (Ovitrelle®).

La ponction ovocytaire se fait le surlendemain matin après le déclenchement de l’ovulation. Elle est réalisée dans notre centre en ambulatoire, sous anesthésie générale, sous échoguidage par voie endovaginale. La fécondation est réalisée le plus souvent avec le sperme frais du conjoint, parfois à partir de paillettes de sperme congelé du conjoint. Actuellement, la culture des embryons se fait dans la majorité de cas jusqu’au 5ème jour (stade blastocyste).

Embryon au stade blastocyte    blasto

 

Le transfert se fait, après la mise en place d’un spéculum, à l’aide d’un fin cathéter que l’on introduit dans la cavité utérine en passant par le col. Après s’être reposée cinq minutes, la patiente peut reprendre ses activités normalement. Un traitement par Progestérone par voie vaginale et Estradiol par voie buccale est prescrit à partir du soir de la ponction pour faciliter l’implantation de l’embryon dans l’endomètre.

Transfert embryonnaire

 

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Les fécondations in vitro menées de cette façon permettent par d’obtenir  autour de 28% de grossesses par cycle. Dans notre centre, 695 ICSI/IMSI entre 2009 et 2012 , ont permis d’obtenir 33% de grossesses et 25% d’accouchements.

Les principaux risques de la fécondation in vitro sont la grossesse multiple et l’hyperstimulation ovarienne. Les complications liées à la ponction ovarienne (hémorragies, abcès) sont exceptionnelles. La torsion d’annexe liée au volume ovarien est rare.

Il n’a pas été montré d’augmentation de risque de cancer de l’ovaire, du sein ou de l’endomètre suite aux stimulations ovariennes.

L’hyperstimulation ovarienne est une complication rare mais grave liée à une sur réaction ovarienne entrainant l’apparition de liquide dans l’abdomen en abondance et une hypercoagulabilité pouvant être responsable de caillots artériels ou veineux. Elle est favorisée par les stimulations fortes et la survenue d’une grossesse. Elle nécessite parfois une hospitalisation. Elle n’est pas totalement évitable mais impose parfois, pour tenter de l’éviter en cas de forte réponse à la stimulation ovarienne, de stopper la stimulation, de déclencher l’ovulation avec d’autres médicaments que l’Ovitrelle et/ ou de congeler tous les embryons pour les transférer secondairement.

 

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Le devenir des enfants conçus par FIV-ICSI est très proche de celui des autres enfants. L’ensemble des travaux montre une discrète augmentation du taux de malformations congénitales et d’anomalies chromosomiques dont une grande partie est d’origine parentale. Un bilan chromosomique et génétique est proposé préalablement aux tentatives au couple. Le développement ultérieur des enfants est identique à celui des enfants conçus naturellement.

La seule différence est liée à l’augmentation de la proportion des grossesses multiples et de leurs conséquences: prématurité (7.9% de grande prématurité (<32SA) pour les grossesses gémellaires), retard de croissance.

Nous avons eu dans notre centre, entre 2009 et  2012,  17 % de grossesses gémellaires et  0% de grossesses triples.

Le transfert d’embryon au stade blastocyste dont le potentiel de développement est plus important ( 47 % de grossesse par transfert dans notre centre) permet de privilégier le transfert d’un seul embryon et de limiter ce risque. Le transfert d’un embryon devient la règle dans notre centre pour les patientes de moins de 36 ans.

Animation tirée d’un DVD pédagogique du laboratoire Schering-Plough. Nous précisons l’absence de lien entre le rédacteur et ce laboratoire.